2021年5月8日，安徽省应急管理厅执法监督处来我县核查上海电气（蒙城）生物质发电有限公司瞒报事故情况，经查，该公司2020年2月3日发生过一起窒息死亡事故。2021年5月29日，亳州市安委办对该起事故进行挂牌督办。

依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号，以下简称《条例》）等法律法规，2021年6月2日，经蒙城县人民政府批准，成立由县应急局、县纪委监委、县公安局、县总工会、县发改委、双涧镇人民政府组成的上海电气（蒙城）生物质发电有限公司“2020·2·3”一般窒息死亡事故调查组对事故展开调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）事故企业基本情况

（1）上海电气（蒙城）生物质发电有限公司（以下简称上电蒙城公司），统一社会信用代码：91341600MA2MQCC604，类型：有限责任公司（国有控股），法定代表人：肖**，企业法人，兼任安徽片区（淮北、蒙城、五河、天长）四家生物质电厂及固镇、安矿、华中天力三家光伏电厂法人代表。投资人：上海电气（安徽）投资有限公司，公司地址：蒙城县双涧镇，成立日期：2015年10月26日，经营范围：向电网销售电力；提供电力生产技术服务和咨询；电力设备运行与检修服务；生物质燃料及灰渣综合利用和销售，总经理朱*。

2019年12月17日，上电蒙城公司法人代表肖**与时任总经理朱*签订《授权委托书》，约定“朱*就上海电气（蒙城）生物质发电有限公司经营和办理的相关业务，行使费用报销、材料采购、工程款支付等的审批权限。委托书和有效期自2020年1月1日至2020年12月31日”，授权委托双方未对安全生产管理权责作出相关规定，上电蒙城公司实际管理者为朱*。

（2）安徽联众企业服务外包有限公司（以下简称安徽联众），上电蒙城公司的外包方，统一社会信用代码：91341100MA2NMUGN3J，类型：有限责任公司，地址：安徽省滁州市丰乐南路281号5幢208室，法定代表人：段**，总经理：张**，成立日期：2017年5月25日，经营范围：以服务外包形式从事生产流程、企业运营管理、农业项目开发、农作物处理等。

（二）事故调查情况

（1）资料情况。事故调查期间，上电蒙城公司仅提供了一段事故发生时的监控视频，没有提供事故发生前后的安全检查和隐患排查资料，没有提供企业安全培训资料。

（2）外包协议签订情况。2020年1月，上电蒙城公司与安徽联众在上海市静安区签订了《料场燃料加工业务外包承包合同》和《上海电气（蒙城）生物质发电有限公司卸料、破碎、倒运等料场燃料加工业务外包技术协议》（合同简要内容：乙方按甲方要求以业务承包的方式承包甲方料场卸料、破碎、转运等料场燃料加工业务。承包地点上海电气(蒙城)生物质发电有限公司厂区内。承包合同中附件1为双方《安全生产管理协议》，双方就安全生产管理权责进行了划分，要求“对乙方报送的作业区域危险因素辨识评价和制定的重大危险因素预防控制措施进行审核后监督乙方实施。有权对整个作业现场的安全管理工作进行协调和监督管理”和“乙方安全人员必须服从甲方安全部门的管理”）。

（三）上电蒙城公司事故涉及生产工艺操作流程发电工艺流程及电厂总平面图布置

（1）发电工艺流程（如图1所示）

1.1秸秆的处理、输送和燃烧。收储的农作物秸秆经过破碎、挤压后，通过皮带输送至炉床。

1.2锅炉系统。经过处理后的农作物秸秆在锅炉炉膛内燃烧产生大量水蒸气。

1.3汽轮机系统。锅炉产生的大量水蒸气进入汽轮机系统，在冷却塔的作用下产生动能。

1.4发电机组。汽轮机系统产生的动能通过发电机转化成电能，输出至电网。

图1略

（2）电厂总平面布置图

图2略

（四）事故现场情况

1#料棚东西长210.4m，南北宽90m。1#料棚所涉及工艺为卸料、拆包、拆网、捡绳、破碎和上料，其中，上料作业为上电蒙城公司工艺（该区域存在交叉作业），事故发生在卸料环节。事故发生在上电蒙城公司1#料棚北门内东侧靠南约12米左右处，该处为卸料环节。

（五）操作规程及有关制度

1.上电蒙城公司制定了45项安全管理制度，并形成了制度汇编，制度汇编中未涉及卸料作业安全操作规程。

2.安徽联众公司提供的《卸料作业规程》中，未对作业前的准备进行明确规定。

二、事故发生经过、救援、善后处理及事故信息报告情况

（一）事故发生经过

根据厂方提供的视频：2020年2月3日10:45:20，王**和同班质检员吴**在上海电气公司1#料棚北门（东一门）进行当天的秸杆料质检工作，10:47:11，两人完成该项工作，并向卸料人员李**指定了车辆卸料区域即1#料棚进门处北侧区域，47:26吴**、王**一前一后走出1#料棚大门，48:01两人步行离开。10:47:48至49:49待卸料车辆停进指定区域。54:44吴**、王**再次进入1#料棚，54:54王**站在1#料棚门内侧，55:02吴**向1#料棚内部走去，55:04王**从站立位置后退出门外，  55:16王**从门外进入消失在车辆尾部，

55:26王**在车辆中部与料堆间隙中闪过，55:40联众公司卸料作业人员李**开始进行卸料作业，56:22李**驾驶铲车对车辆前半部的秸秆卸料，56:42卸料活动结束，57:22吴**走出1#料棚，张望了一会离开，至此没有人发现王**离开。

（二）人员伤亡和直接经济损失

1.此次事故造成1人死亡。死者，王**，男，23岁，家庭地址：蒙城县双涧镇**村，身份证号码：3412241998******13,2018年8月13日入职，担任发电技术部锅炉副值班员，2019年12月11日，转岗经培训合格后，调入至综合管理部担任公司质检员。

2.直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，本次事故共造成直接经济损失为145万元。事故发生后，王**家人与上电蒙城公司签订《工亡赔偿协议书》，一次性赔付金145万元。其中，2020年2月10日，安徽联众公司分5笔向死者王**父亲王卫进行了支付，支付银行：中国建设银行网上银行。

（三）事故救援情况

事故发生后，王**家人给王**打电话，该电话呈不在服务区状态。晚上18时左右，其家人通过手机定位功能对王**进行定位，定位位置显示位于上海电气公司1#料棚附近，王**父亲带人前往定位位置，并通知公司总经理朱*、副总经理王**，根据现场情况，初步判断王**应该是在秸秆料堆中，上电蒙城公司朱*、王**、安徽联众公司项目负责人杨**等在场人员，利用机械开始在料堆中翻寻。22时左右，在东一门内靠南约12米左右的料堆中翻寻出王**，对王**开展急救后，紧急送往蒙城县第六人民医院救治，经抢救无效因窒息死亡（蒙城县第六人民医院诊断证明）。

（四）事故信息报送情况

2020年2月3日11时左右，朱*通过电话和纸质材料将事故情况向上海电气集团公司进行了报告，未向属地政府（双涧镇）、行业主管部门（发改委）及县应急管理部门报告。期间副总经理王*来拨打了双涧镇李*（一级主任科员）的电话，请他帮忙协调善后赔付事宜，李*知道事故后，没有向双涧镇党委政府进行汇报。安徽联众公司项目负责人杨**向该公司总经理张**进行了电话报告，张**随即驾驶车辆从上海赶往蒙城。2月4日，上电蒙城公司向上海电气集团公司上报《“2.3”人身伤害事故快报》（负责人：朱*），上海电气集团公司派出调查组对该起事故进行了调查。2021年5月8日，省应急管理厅执法人员到蒙城县对群众举报投诉情况进行核查并出具了《蒙城电厂“2.3”人身死亡事故调查经过快报》，初步认定上电蒙城公司发生一起一般生产安全责任事故。

三、事故发生的原因及性质

事故调查组经现场勘查、专家技术分析、询问事故有关人员，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全事故，且存在瞒报情形。

（一）直接原因

1.王**安全意识淡薄，作为现场安全管理人员注①，在指定车辆卸料区域后，进入卸料危险区域，在卸料作业时没有及时撤离。

2.李**驾驶铲车时没有观察到王**进入作业盲区，在没有专人指挥的情况下注②，进行卸料作业，导致王**被压在秸秆堆中。

 注①《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

 注②《工业企业厂内运输安全规程》GB43874.3.2工厂应制定机械装卸作业的统一指挥手势、信号。作业时要有专人负责指挥。

（二）间接原因

1.上电蒙城公司，安全生产教育培训不到位注③，王**虽然经过教育培训，作为现场的管理者，进入危险作业区域后，没有及时撤离，安全意识淡薄。

2上电蒙城公司，对1#料棚区域可能危及人身安全卸料作业的没有安排专人进行安全监管注③,与安徽联众公司签订的安全管理协议中要求安徽联众公司服从上海电气公司的管理，没有明确发生交叉作业时各自安全责任注④。

3.上电蒙城公司，安全隐患排查治理不到位注⑤，没有辨识出1#料棚区域卸料作业的危险性和风险性，没有及时发现安徽联众公司《卸料作业操作规程》存在的缺陷，没有及时制定相关防护措施。没有及时发现王**进入危险区域，没有及时制止李**的卸料行为。

4.安徽联众公司，虽然开展了日常班组培训，安全生产隐患排查治理不到位注⑤，没有发现和辨识出卸料作业的风险和危害性，没有及时发现操作规程的管理缺陷并及时修订，没有安排专人指挥和监督卸料作业。

注③《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

注④《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第四十六条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

注⑤《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

5.蒙城县双涧镇人民政府作为属地注⑥一级政府，对辖区内企业虽然开展了安全检查，但安全检查不认真、不细致，对上电蒙城公司管理上存在的问题，没有及时发现和制止。安全生产法律法规政策宣传不到位，安全监管网络不健全，对上电蒙城公司发生的事故没有及时发现。

6.蒙城县发改委作为电力企业的监管注⑦部门，在检查中未能及时发现上电蒙城公司管理上存在的问题，并督促整改消除，对上电蒙城公司发生的事故没有及时发现。

注⑥《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第八条乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。

注⑦.《中华人民共和国安全生产法》第九条国务院安全生产监督管理部门依照本法，对全国安全生产工作实施综合监督管理；县级以上地方各级人民政府安全生产监督管理部门依照本法，对本行政区域内安全生产工作实施综合监督管理。

国务院有关部门依照本法和其他有关法律、行政法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理；县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理。

经调查认定，上海电气（蒙城）生物质发电有限公司“2020·2·3”窒息死亡事故是一起一般生产安全瞒报责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）建议免责人员（2人）

1.上电蒙城公司质检员王**，作为现场管理者，进入卸料危险区域，在卸料作业开始后，没有及时撤离，安全意识淡薄。对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中伤亡，建议免于追究责任。

  2.安徽联众公司卸料工李**，没有进行观察，在没有专人指挥的情况下注②卸料作业，对事故负有责任。鉴于安徽联众公司操作规程存在管理缺陷，建议免于追究责任。

（二）建议给予党政纪处分人员（1人）

李*，中共党员，双涧镇一级主任科员。在接到上海电气（蒙城）公司事故信息后，安全法制意识不强，没有及时如实向当地党委政府进行报告注⑧，对该起事故瞒报负有责任，建议由县纪委监委依法依规给予其党纪政纪处理。

注⑧《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十一条 属于国家工作人员的，并依照法律、行政法规和纪律处分规定由监察机关或者任免机关按照干部管理权限给予处理；

（三）建议给予行政处罚单位和人员（4个）

1.上电蒙城公司，安全生产隐患排查治理不到位注⑤，安全管理存在漏洞，事故发生后，未按照国家有关规定立即如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，对该起事故负主要责任，依据《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十二条的规定注⑨，建议由县应急局依法给予上海电气（蒙城）公司处200万元的行政处罚。

2.安徽联众公司，安全生产隐患排查治理不到位，安全操作规程存在制度缺陷，对该起事故负有责任，依据《中国人民共和国安全生产法》（2014版）第109条的规定注⑩，建议由县应急局依法给予安徽联众公司处20万元的行政处罚。

注⑨《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十二条事故发生单位瞒报或者谎报事故的，依照下列规定处以罚款：（一）没有贻误事故抢救的，处200万元的罚款；

注⑩《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

3.肖**，上海电气（蒙城）公司法定代表注⑪，对时任总经理朱*未落实安全生产责任的行为没有发现和采取措施，没有严格履行法定义务，对事故隐患疏于管理，对企业发生事故负有责任。由于该公司属于上海国资委管辖企业，同时，肖**兼任多家法人，而且不在蒙城公司领取工资，根据管理权限，结合实际情况，建议由上海电气对肖**进行处理，并将处理结果报蒙城县应急管理局备案。

4.朱*，上电蒙城公司，作为公司时任总经理，在管理公司过程中未认真履行法定安全生产管理职责，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，虽然向集团公司进行了事故报告，未按照国家有关规定立即如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，存在瞒报事故行为，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项和第（七）项的规定注四，对事故发生负有领导责任，鉴于朱*已调离该公司，依据《生产安全事故调查和处理条例》第三十六条第一项的规定注⑫，建议由县应急局依法给予处其上一年年收入100%的罚款。

注⑪《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故。

注⑫《生产安全事故调查和处理条例》第三十六条事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；

（一）谎报或者瞒报事故的；

五、事故防范的措施建议

（一）建议上海电气（蒙城）公司主要负责人、安全管理人员要认真吸取事故瞒报教训，加强对事故报送程序的学习，强化对安全生产法律法规的贯彻执行，严格落实安全生产责任制和各项安全管理制度，加强对本公司安全生产工作的督促和检查。认真履行安全生产法律、法规赋予的职责、权利和义务。

（二）建议上海电气（蒙城）公司建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理制度，完善安全风险辨识和管控措施，加强对工艺环节的安全监管；进一步强化和完善交叉作业安全管理，完善监控使用和管理，切实发挥监控作用，加强对从业人员的安全培训和教育，提高从业人员安全防范和应急能力。强化安全生产主体责任意识，针对事故原因开展隐患大排查大整治，举一反三，杜绝此类问题再次发生。

（三）建议安徽联众公司建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理制度，完善安全风险辨识和管控措施，加强对一线从业人员的安全教育培训及考核，认真吸取事故教训，举一反三，扎实开展好隐患排查和整治工作，强化安全生产主体责任意识，从源头上杜绝此类事故的发生。

（四）全县各承担监管职责行业和部门要以“2020·2·3”事故为鉴，尤其是双涧镇要加强对生产安全事故报送程序的培训学习。各单位要认真梳理行业内的监管盲区，严格杜绝安全生产履行职责走形式、隐患排查治理走过场等问题。要按照“三管三必须”的要求，以对生命高度负责的态度，强化红线意识，主动作为。